Depresja

Takiej nocy nie bylo! Ta noc – nietutejsza!
Przyszla z innego swiata i trzeba ja przezyc...
Juz placza rzeczy martwe… Ale o to mniejsza
Nie kazda smierc dzis mozna wiecznoscia usmierzyc...

Nic nowego za grobem! Nic poza ta brama,
Gdzie sie duchy zlatuja ku istnienia plewom!
A cokolwiek sie stanie – stanie sie to samo –
Zlych zdarzen powtarzalnosc ciazy nawet drzewom!

Po pajeczej z chmur sieci zszedl snitrupek bialy,
Stanal w oknie i patrzy, komu spac przeszkodzil?
Krzyk slysze! To – z Tarpejskiej na ksiezycu skaly
W przepasc boga stracono, który sie narodzil!

Boleslaw Lesmian "Noc"

Przejmujaca ciemnosc, poczucie beznadziei, brak perspektyw, nieuchronnosc zlego losu, wrazenie zagubienia, natretne mysli o smierci… „Smutek nachodzi czlowieka bez uchwytnej przyczyny. Jakby za przekreceniem kontaktu wszystko gasnie, swiat traci swa barwe, przyszlosc zmienia sie w czarna sciane nie do przebycia, a przeszlosc – w pasmo ciemnych wydarzen obciazajacych chorego poczuciem winy. Znika normalna energia zyciowa, kazda decyzja staje sie nieslychanie trudna […]. Przed chorym pietrza sie niebotyczne góry […]. W ciemnosci wszystko staje sie chaotyczne, male sprawy ulegaja wyolbrzymieniu, czlowiek bladzi […]. Staje sie bezradny wobec otaczajacej go rzeczywistosci.” Tak pisal o depresji Antoni Kepinski. Wsluchujac sie w slowa wiersza Lesmiana mozna dostrzec w nim przywolanie doswiadczenia depresji wraz z charakterystycznymi dla niej motywami:

• zaburzenia nastroju – smutek, przygnebienie, niepokój („noc nietutejsza”, „placza rzeczy martwe”, „krzyk slysze”)
• zaburzenia poznawcze – pesymizm, utrata nadziei i powracajace mysli o smierci („powtarzalnosc zlych zdarzen”, „w przepasc boga stracono”, „za grobem”, „snitrupek”, „gdzie sie duchy zlatuja”)
• zaburzenia fizyczne - bezsennosc („snitrupek […] patrzy komu spac przeszkodzil?”)
• czynnik motywacyjny – trud istnienia, koniecznosc zmagania sie z losem pomimo braku sil, poczucie ograniczenia i spetania – brak checi i mozliwosci dzialania („Ta noc […] trzeba ja przezyc…”, „po pajeczej z chmur sieci”).

To niektóre z symptomów depresji, opisanych w wierszu. Kazde niemal slowo tego utworu nawiazuje do doswiadczenia depresji. Trudno sobie wyobrazic, co czuje czlowiek zamkniety w ciemnosci, otoczony „pajecza z chmur siecia”, który w otaczajacej pustce slyszy krzyk boga spadajacego w przepasc, a w oknie, którym próbuje wyjrzec na swiat lub zajrzec w przyszlosc widzi jedynie bladego „snitrupka” wylaniajacego sie z mroku…

Cztery rodzaje symptomów, do których nawiazuje powyzszy wiersz, stanowia bukiet objawów w depresji. Zaburzenia:

• nastroju: smutek, przygnebienie, rozpacz, lek, niepokój, agresja,
• poznawcze: spowolnienie myslenia, deficyty koncentracji i uwagi, zaburzenia pamieci, natretne mysli, poczucie winy, pesymizm, powracajacy w mysleniu motyw smierci i nicosci, negatywny obraz siebie, pesymizm (niekiedy moga takze wystapic urojenia i omamy)
• motywacji: oslabienie procesów uruchamiania i podtrzymywania zachowan. Spadek intensywnosci reakcji i podejmowania dzialan celowych. Utrata zainteresowan. Brak checi dzialania.
• fizyczne: spowolnienie ruchowe, zmeczenie, utrata energii, zaburzenia snu, apetytu i popedu seksualnego, dolegliwosci somatyczne.

W tym bukiecie proporcje poszczególnych elementów nie sa stale ale moga stanowic rózne kombinacje. W róznych systemach klasyfikacyjnych przyjmuje sie nieco odmienne kryteria depresji, jednakze glówna os zaburzen pozostaje stala. Wyodrebniono rodzaje depresji poczawszy od epizodu depresyjnego, poprzez nawracajace zaburzenia depresyjne na dystymii skonczywszy. Róznia sie one czasem trwania, glebokoscia i powtarzalnoscia zaburzen. Rozciagaja sie na kontinuum od lekkiego, chronicznego obnizenia nastroju do gwaltownego, intensywnego epizodu zakonczonego próba samobójcza, lub znieruchomieniu w depresyjnym stuporze. W dwóch najwazniejszych systemach klasyfikacyjnych: DSM-IV oraz ICD-10 wyodrebnione jednostki nie do konca sobie odpowiadaja. W DSM-10 ukazuje wiecej podkategorii zjawisk depresyjnych.

Antoni Kepinski zaproponowal rozróznienie depresji ze wzgledu na okolicznosci zyciowe, moment pojawienia sie zaburzen oraz ich geneze. Odchodzac nieco od klasyfikacji medycznej, zaproponowal klasyfikacje zaburzen oparta bardziej o czynniki etiologiczne nie zas kryteria objawowe. Wyróznil zatem depresje przelomów biologicznych towarzyszace dojrzewaniu, przekwitaniu i depresje poporodowa. Opisal depresje starcze oraz objawowe – wspólwystepujace z chorobami somatycznymi. Depresje w przebiegu schizofrenii, psychopatii oraz nerwic. Depresje endogenna przeciwstawil reaktywnej - pojawiajacej sie w odpowiedzi na skutek konkretnych, psychicznych urazów zyciowych.

Rozne nurty psychologiczne oraz podejscie biologiczne takze ukazuja odmienna geneze i sposoby leczenia tej grupy zaburzen. Z punktu widzenia terapeutycznego najistotniejsze zdaje sie byc kilka z nich.

Podejscie psychodynamiczne

W tym modelu u podstaw depresji leza nieuswiadomione uczucia i wrogosc wyniesione z dziecinstwa. Freud upatrywal zródel zaburzen depresyjnych w gniewie skierowanym poczatkowo na wazna osobe, a nastepnie przeniesionym na wlasne „ja”. Celem terapii ma byc uswiadomienie pacjentowi uczuc i konfliktów oraz rozwiazanie tych ostatnich. Jednoczesnie, badania wykazuja, ze najbardziej predysponowane do nawrotów depresji sa osoby, u których wystepuja zaburzenia osobowosci. Te z kolei w przewazajacej liczbie przypadków maja swoje korzenie w dziecinstwie i wspomnianych powyzej problemach. Stad zasadny moze wydawac sie pomysl, ze dlugoterminowa terapia psychodynamiczna moze byc efektywna w dlugofalowym leczeniu depresji. Z powodu braku dokumentacji nie istnieja dowody ukazujace skutecznosc terapii psychoanalitycznej w leczeniu depresji.

Z kolei badania empiryczne dowiodly wieksza efektywnosc innych metod niz krótkoterminowej terapii psychodynamicznej, która przyniosla poprawe u 33 % pacjentów, podczas gdy w grupie leczonej alternatywnie liczba ta wyniosla 67%. Szczególnie wyrazna róznica zaistniala pomiedzy grupa leczona (epizod ciezkiej depresji) psychodynamicznie a leczona poznawczo-behawioralnie, na korzysc tej drugiej. (Svatberg i Stilem, 1991; za: Rakowska)

Jednakze krótkoterminowa terapia interpersonalna, bedaca jedna z postaci psychoterapii psychodynamicznej, jest oceniana jako bardzo efektywna. Bazujac na terapii interpersonalnej, z pradu psychodynamicznego czerpie ona idee interpretacji relacji terapeutycznej. W tym nurcie nacisk kladziony jest nie na minione, ale na aktualne uczucia, problemy zwiazane z:

• zalem i strata
• biezacymi konfliktami
• fazami przejsciowymi w pelnieniu ról spolecznych
• deficytem umiejetnosci spolecznych

Terapeuta nie próbuje siegac do dziecinstwa ale kladzie nacisk na wyrazenie uczuc, poprawienie zdolnosci komunikacji, tworzenie nowej rzeczywistosci i nowych relacji po przewartosciowaniu istniejacych struktur i dokonaniu bilansu.

Istnieja doniesienia, które mówia o poprawie stanu zdrowia 70% pacjentów depresyjnych poddanych krótkoterminowej terapii interpersonalnej. (Seligmann i Rosenhan)

Perspektywa biologiczna

Depresja jest postrzegana jako choroba ciala. Czynników odpowiedzialnych za to zaburzenie upatruje sie w trzech glównych obszarach:

• uwarunkowan genetycznych
• zaburzen na poziomie neurohormonalnym
• zmian w strukturach mózgu

Genetyka wskazuje na istnienie pewnej podatnosci osobniczej na zachorowanie. Swiadcza o tym badania nad wystepowaniem zaburzen m.in. u blizniat jedno i dwujajowych, w rodzinach naturalnych i adopcyjnych. Badanie dzieci adoptowanych (rozdzielone bliznieta) pozwala na zminimalizowanie wplywu czynników srodowiskowych. Badania nad korelacja wystepowania zaburzen depresyjnych u blizniat oraz w izolowanych populacjach wskazuja na istnienie predyspozycji genetycznych do zachorowania na depresje.

Zmiany na poziomie biochemicznym wspólwystepujace wraz z objawami depresji zwracaly uwage naukowców od dawna dlatego, poniewaz zaobserwowano pewne prawidlowosci. Symptomy zaburzen depresyjnych sa podobne w róznych grupach kulturowych, wiekowych, rasowych oraz u obu plci. Zauwazono wspólwystepowanie depresji wraz z naturalnymi zmianami biologicznymi w organizmie kobiety: podczas cyklu miesiecznego, po porodzie i w czasie menopauzy. Ponadto pewne srodki farmakologiczne efektywnie usuwaja objawy depresji, zas inne substancje chemiczne moga je wywolywac.

Badania struktury i aktywnosci mózgu zwracaja uwage na role konkretnych obszarów mózgu w obrazie depresji. Nadaktywnosc prawej pólkuli, zmniejszona aktywnosc lewej, rola platów przedczolowych, znaczenie pewnych struktur podkorowych oraz hipokampa – obserwacje te wskazuja na mozliwosc zlozonego dzialania wielu partii mózgu w generowaniu stanów depresyjnych.

Leczenie farmakologiczne

W terapii farmakologicznej mozna wyróznic kilka najwazniejszych grup leków. Trójpierscieniowe leki antydepresyjne oraz inhibitory monoaminooksysazy oddzialujace na proces dystrybucji noradrenaliny w synapsach neuronów (blokada wtórnego wychwytu lub rozpadu neuroprzekaznika). Leki nowszej generacji to inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny dzialajace na receptory w blonie presynaptycznej neuronu. Najnowsza grupa leków to substancje wplywajace na dostepnosc w synapsach zarówno serotoniny jak i jednego z dwóch neurotransmiterów: noradrenaliny lub dopaminy.

Wszystkie leki wykazuja szerokie spektrum skutków ubocznych, przy czym najbardziej „dokuczliwe” sa leki trójpierscieniowe i inhibitory MAO. Tolerancja danej substancji przez organizm jest jednak sprawa indywidualna. Farmakoterapia ma liczne zalety, przede wszystkim szybkie i wyrazne efekty lecznicze. Moze okazac sie jedynym rozwiazaniem dla pacjentów, którzy z róznych powodów nie chca lub nie moga poddac sie psychoterapii. Dla osób wykazujacych dobra tolerancje leku, jego stale przyjmowanie zapobiega w duzym stopniu nawrotom choroby.

W badaniach empirycznych porównano wyniki farmakoterapii i psychoterapii. Ich wyniki nie sa jednoznacznie poniewaz niektóre ukazuja przewage terapii poznawczej nad leczeniem farmakologicznym natomiast inne wskazuja na równa skutecznosc obu metod. Jednakze wykazano, ze leki antydepresyjne sa skuteczniejsze w przypadku depresji endogennej oraz w kontekscie krótkiego przedzialu czasowego. (Dobson, 1089; Steinbruec i in., 1983; Robinson i in., 1990; za: Rakowska)

Elektrowstrzasy

Jest to kontrowersyjna i stosowana od dawna metoda leczenia depresji, chociaz mechanizmy jej dzialania sa slabo poznane. Przez mózg pacjenta poddanego znieczuleniu ogólnemu zostaje przepuszczony prad o wysokiej czestotliwosci. Zabieg jest powtarzany kilkakrotnie a po zakonczeniu zazwyczaj obserwuje sie zmniejszenie objawów depresji. Ta metoda jednak pomimo swojej skutecznosci niesie ze soba ryzyko wystapienia powaznych skutków ubocznych w postaci zablokowania róznych umiejetnosci lub funkcji psychicznych (np. mowy lub pamieci)

Deprywacja snu

Metoda przynoszaca wyrazna choc krótkotrwala poprawe jest kontrolowane pozbawienie snu, szczególnie fazy snu glebokiego REM. Pacjent, w warunkach ambulatoryjnych, przez kilka dni zmuszony jest do stalego czuwania. W wyniku tego drastycznego dla organizmu dzialania dochodzi do pewnego przeorganizowania fizjologicznego, którego efektem jest zniesienie symptomów depresji.

Podejscie poznawcze

Podejscie poznawcze charakteryzuje koncentracja na terazniejszosci oraz wskazanie na irracjonalne, bledne myslenie jako zródlo problemów.

Terapia kognitywna

Ta koncepcja depresji opiera sie na mechanizmach triady poznawczej oraz bledów logicznego myslenia. Triada poznawcza to negatywne mysli dotyczace trzech obszarów: osoby chorego, aktualnych doswiadczen oraz przyszlosci. Osoba jest przekonana, ze jest bezwartosciowa a jej zycie jest zle i takie pozostanie. Taki czlowiek sam w sobie upatruje przyczyn swojej fatalnej terazniejszosci i przyszlosci.

Z kolei bledy logicznego myslenia obejmuja piec punktów:

• arbitralne wnioskowanie – wyciaganie pochopnych i negatywnych wniosków z malej ilosci informacji lub pomimo ich braku.
• selektywne abstrahowanie – koncentracja na malo waznym aspekcie sytuacji (negatywnym) przy pominieciu szerszego (pozytywnego) kontekstu.
• nadmierne uogólnianie – wyciagniecie ogólnych wniosków odnosnie wlasnej osoby na podstawie jednego bledu lub nieudanego dzialania.
• wyolbrzymianie i pomniejszanie – nadawanie ogromnego znaczenia negatywnym, nawet drobnym zdarzeniom a pomniejszanie znaczenia wydarzen pozytywnych.
• personalizacja – poczucie bycia odpowiedzialnym za zle rzeczy, na które nie mialo sie tak naprawde wplywu.

Terapeuta pomaga pacjentowi „wylapac” automatyczne, negatywne mysli, poddac je analizie i doprowadzic do oslabienia irracjonalnego myslenia. W tym celu stosowane sa cztery podstawowe techniki: wykrywanie mysli automatycznych, testowanie mysli automatycznych w rzeczywistosci, trening zmiany atrybucji i zmiana zalozen depresjogennych. Wszystkie one lacznie pozwalaja wyzbyc sie nieracjonalnych, negatywnych obrazów samego siebie i swojego zycia, które w tym modelu sa powodem depresji.

Model wyuczonej bezradnosci

Jednostka przestaje dostrzegac zwiazek pomiedzy wydarzeniami a wlasnym dzialaniem. Oczekuje niepowodzenia i nieprzyjemnosci niezaleznie od podejmowanych wysilków unikniecia przykrych doswiadczen. Odczuwa utrate kontroli nad swoim zyciem i daremnosc wlasnego dzialania. Czesto dolacza do tego atrybucja wewnetrzna, ogólna i stabilna, co polega na przypisaniu sobie negatywnych, uogólnionych, stalych cech, odpowiedzialnych za niepowodzenia zyciowe. (np. jestem glupi, jestem zly itp.). Wskutek przeswiadczenia o tym, ze nie uniknie w zaden sposób zlych wydarzen, czlowiek staje sie bierny, apatyczny, smutny i zaczyna przejawiac dysfunkcje fizjologiczne.

Terapeuta ma za zadanie ukazac pacjentowi jego kompetencje, przywrócic poczucie kontroli nad biegiem wydarzen oraz pomóc mu zmienic styl atrybucji z pesymistycznego na optymistyczny.

Podsumowanie

Badania wykazuja, ze szczególnie istotne z terapeutycznego punktu widzenia zdaja sie byc trzy nurty: poznawczy, biologiczny oraz krótkoterminowa terapia interpersonalna bedaca galezia podejscia psychodynamicznego. Wszystkie one maja istotne zalety, ale takze wady i ograniczenia zastosowania.

• terapia poznawcza – plus stanowi wysoka skutecznosc metody, dosc krótki czas trwania brak skutków ubocznych, oraz mniejsze prawdopodobienstwo nawrotu depresji po skonczonej terapii.. Jednak nie ma ona zastosowania dla pacjentów z deficytami intelektualnymi albo cierpiacych na depresje, której zródlo tkwi w innej sferze niz aktualna plaszczyzna myslowa. Takze w przypadku ciezkich depresji metoda ta nie moze byc brana pod uwage z powodu ograniczenia lub braku kontaktu z pacjentem.
• terapia biologiczna – latwosc zastosowania, szybkie efekty i mozliwosc zastosowania wobec pacjentów nie poddajacych sie psychoterapii stanowia plus. Minusem jest wysokie ryzyko skutków ubocznych zarówno farmakoterapii jak i leczenia elektrowstrzasami a takze duze prawdopodobienstwo nawrotu choroby po zakonczeniu leczenia.
• krótkoterminowa terapia interpersonalna – podobnie jak w przypadku terapii poznawczej, dosc krótki czas trwania, brak skutków ubocznych oraz zmniejszenie mozliwosci nawrotu zaburzen stanowia zalety tej metody. Minusem jest byc moze zawezenie obszaru, na którym szuka sie przyczyn depresji i brak mozliwosci zastosowania w ciezkich zaburzeniach depresyjnych, gdy chory traci kontakt z rzeczywistoscia.

Rózne zródla wskazuja na duza skutecznosc jednoczesnego stosowania podejscia biologicznego i psychologicznego w depresji oraz przewage zlozonego modelu nad efektywnoscia poszczególnych metod.

Antoni Kepinski w rozwazaniach na temat podejscia terapeutycznego dosc czesto podkresla zasadnosc równoczesnego zastosowania farmako – i psychoterapii (oczywiscie wtedy, gdy jest to mozliwe). Postrzega on depresje jako zaburzenie obejmujace zarówno cialo jak i psychike, które powinno byc poddane leczeniu obejmujacemu te dwa obszary. Oprócz podawania odpowiednich leków psychoterapia powinna byc dostosowana do charakteru problemu chorego. I tak, w duzym uproszczeniu, w leczeniu depresji u mlodych matek terapeuta powinien pomoc im wejsc w nowa role spoleczna i odnalezc sie w niej. W przypadku osób cierpiacych na schizofrenie celem terapeutycznym moze byc aktywizacja chorego w pracy, zainteresowaniach i kontakcie z otoczeniem. Osobom chorym somatycznie terapia moze pomóc koncentrowac sie na odnalezieniu sensu choroby i cennych dla siebie doswiadczen a takze na podniesieniu motywacji, nastroju i ochoty do zycia.

Pomimo wielu danych, depresja pozostaje nadal dosc tajemnicza choroba. Na jej mapie pozostaje duzo pustych plam. Róznorodnosc koncepcji i modeli depresji ukazuje wielopoziomowosc przyczyn tego zaburzenia – od genetyki, anatomii i fizjologii poprzez czynniki psychologiczne (zaburzenia myslenia, urazy emocjonalne) skonczywszy na czynnikach spolecznych (konflikty interpersonalne, nieumiejetnosc pelnienia ról spolecznych). Niezwykle zróznicowane formy leczenia okazuja sie dawac porównywalnie dobre rezultaty. Podejscie do problemu z róznych poziomów, dostepnosc wielu metod stwarza wieksze mozliwosci leczenia depresji. Róznymi drogami mozna osiagnac ten sam cel. Te obserwacje niewatpliwie potwierdzaja teze, ze czlowiek jest jednoscia psychofizyczna, a dzialanie na jedna sfere wywoluje efekty na wielu poziomach i prowadzi do calosciowej zmiany.

Literatura:

1. Kepinski, A. (2003) Psychiatria humanistyczna . Kraków: Wydawnictwo literackie.
2. Kepinski, A. (2001) Melancholia. Kraków: Wydawnictwo literackie.
3. Rakowska j., M., (2004) Skutecznosc psychoterapii . Warszawa: Wydawnictwo Naukowe "Scholar".
4. Seligman, M., Walker, E., F, Rosenhan, D., L., (2003) Psychopatologia. Poznan: Wydawnictwo Zysk i S-ka.

Anna Nowak

« powrót